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典型化學品事故案例2014年杜邦公司美國休斯敦化工廠泄漏事故致4死1傷2014年11月16日消息：世界第二大化工公司、美國杜邦公司位于休斯敦東南拉波特地區(qū)的工廠，15日發(fā)生化學品泄漏事故，5名工人直接暴露于有害氣體甲硫醇中，造成4人死亡、1人被送往醫(yī)院救治。 杜邦公司發(fā)言人伍茲(Aaron Woods)證實，15日凌晨4時左右，位于斯特朗路廠區(qū)一個儲存甲硫醇的存儲罐閥門失效，造成甲硫醇大量泄漏。 工人和緊急救援人員6時左右控制住了泄漏，但已有5名工人暴露在有害氣體中。其中4人在廠區(qū)內(nèi)死亡，1人被送往附近的星海假日醫(yī)院，傷情不會危及生命。在化學品溢出時，4名死亡員工之一曾下落不明。 杜邦拉波特廠區(qū)約有320名雇員，“這是該廠區(qū)第一次發(fā)生這樣的泄漏事故。”伍茲表示，“我們現(xiàn)在的重點是這些員工”。 拉波特應急管理協(xié)調(diào)員薩格斯(Jeff Suggs)指出，泄露的甲硫醇為無色有害易燃氣體，有一股臭雞蛋或臭魚的難聞氣味，通常用于天然氣添加劑、保護農(nóng)產(chǎn)品蛋白質(zhì)的合成劑或殺蟲劑。今次泄漏出的甲硫醇不會對附近社區(qū)構成危害。 休斯敦西南地區(qū)的密蘇里市、糖城和羅森伯格市均有居民報告聞到刺鼻氣味，警方認為這也是約60公里外的杜邦公司工廠當天化學品泄漏導致。 美國有毒物質(zhì)與疾病登記署(ATSDR)記錄顯示，人體直接暴露于甲硫醇中會引起嚴重的呼吸系統(tǒng)、皮膚或眼睛炎癥；吸入后可引起頭痛、頭暈、惡心及不同程度的麻醉；高濃度吸入可引起呼吸麻痹而死亡。 2014年江蘇昆山中榮金屬制品有限公司 8.2特大爆炸事故2014年8月2日，昆山中榮金屬制品有限公司拋光車間的粉塵爆炸特別重大事故，造成75人死亡、185人受傷。正是這個特別重大的爆炸事故為這個全國縣級“首富”城市蒙上一層重重的陰影。 4日，國務院“8.2”特別重大爆炸事故調(diào)查組根據(jù)暴露的問題和初步掌握的情況，對事故作出判定：問題和隱患長期沒有解決，粉塵濃度超標，遇到火源，發(fā)生爆炸，是一起重大責任事故。事故的責任主體是中榮公司，主要責任人是企業(yè)法人代表、董事長吳基滔等相關負責人。目前公安機關已控制了相關責任人員。 哪些問題和隱患長期沒有解決？調(diào)查組總結了5點原因： ——企業(yè)廠房沒有按二類危險品場所進行設計和建設，違規(guī)雙層設計建設生產(chǎn)車間，且建筑間距不夠。 ——生產(chǎn)工藝路線過緊過密，2000平方米的車間內(nèi)布置了29條生產(chǎn)線，300多個工位。 ——除塵設備沒有按規(guī)定為每個崗位設計獨立的吸塵裝置，除塵能力不足。 ——車間內(nèi)所有電器設備沒有按防爆要求配置。 ——安全生產(chǎn)制度和措施不完善、不落實，沒有按規(guī)定每班按時清理管道積塵，造成粉塵聚集超標；沒有對工人進行安全培訓，沒有按規(guī)定配備阻燃、防靜電勞保用品；違反勞動法規(guī)，超時組織作業(yè)。 昆山市消防大隊經(jīng)濟開發(fā)區(qū)中隊中隊長吳神飛說，約兩個月前曾接到該企業(yè)火警，當時是放在室外的泡沫夾芯板發(fā)生燃燒。而一位熟悉企業(yè)情況的人士也表示，這家企業(yè)污染大、技術含量不高，一直存在安全隱患。許多年輕人不愿意干。 調(diào)查組指出，當?shù)卣挠嘘P領導責任和相關部門的監(jiān)管責任落實不力，是導致事故發(fā)生的原因之一。記者了解到，面對近3000家企業(yè)，在昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟發(fā)展局僅設了４個人的安全科，基層執(zhí)法力量十分薄弱。顯然，在此前國務院安委會、安全監(jiān)管總局部署開展的安全大檢查中，當?shù)貨]有完全落實“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求。 “是誰在走形式、走過場？工作不落實？”調(diào)查組組長、安監(jiān)總局局長楊棟梁在調(diào)查組全體會議上發(fā)問，“安監(jiān)、勞動、衛(wèi)生、商務等相關部門，為什么沒有發(fā)現(xiàn)問題？” 全國總工會副主席李世明則表示，粉塵爆炸事故已發(fā)生多起，已下發(fā)了相關文件，但存在制度不落實的情況。事故后果和對傷員救治的形勢依然嚴峻，問題和影響都沒有見底。 粉塵是引發(fā)重特大安全生產(chǎn)事故的重要隱患。對此，國家早就制定了《粉塵防爆安全規(guī)程》。2012年，國務院安委會曾發(fā)出通知，在全國開展鋁鎂制品機加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理。但是，這個企業(yè)成了一個監(jiān)管死角。 “漏網(wǎng)之魚”并非僅此一家。2010年以來，冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故時有發(fā)生。2010年河北秦皇島一家面粉加工廠發(fā)生爆炸事故，19人死亡、49人受傷。而今年以來全國也發(fā)生了多起粉塵爆炸事故，如江蘇如皋市的一起硬脂酸粉塵爆炸事故造成8人死亡、9人受傷。 “調(diào)整經(jīng)濟結構不能是一句空話，招商引資不能來者不拒，不要帶血的GDP，發(fā)展不能以犧牲人為代價。”楊棟梁強調(diào)，所有企業(yè)不分內(nèi)外資，不分所有制，不分中央地方，不分大中小，都要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)。 據(jù)蘇州市市長周乃翔介紹，目前蘇州已全面排出涉及粉塵作業(yè)的企業(yè)名單，對涉及機加工產(chǎn)生金屬粉塵的企業(yè)，從現(xiàn)在起一律停產(chǎn)停業(yè)整頓，對整改不到位的一律不得復工生產(chǎn)，同時要對糧食、飼料、紡織、木器加工等可能存在粉塵爆炸風險的企業(yè)和作業(yè)場所，進行嚴格檢查，逐一排除事故隱患。 楊棟梁要求，盡快查清管理責任、認定責任人，讓違法企業(yè)付出更大代價，讓心存僥幸企業(yè)受到震動，汲取血的教訓。事故調(diào)查組要依法依規(guī)加快事故調(diào)查，嚴厲追究企業(yè)的主體責任和當?shù)卣⑾嚓P部門的監(jiān)管責任，及時公布調(diào)查報告，接受社會和媒體輿論監(jiān)督。 國務院安委會已確定，緊緊抓住粉塵火災爆炸事故多發(fā)生的煤礦、面粉、糖類、紡織、硫磺、飼料、塑料、金屬加工及糧庫等廠礦企業(yè)，立即在全國開展一次全面的粉塵治理專項檢查。 同時，從8月份開始集中5個月，針對礦山、道路交通、建筑施工、油氣管道、危化品、消防等重點行業(yè)領域，在全國開展以“六打六治”為重點的“打非治違”專項行動，集中整治重大隱患。 2014年晉濟高速巖后隧道特大事故致31人死亡9人失蹤2014年3月1日14時45分許，位于山西省晉城市澤州縣的晉濟高速公路山西晉城段巖后隧道內(nèi)，一輛山西鉸接列車追尾一輛河南鉸接列車，造成前車裝載的甲醇泄漏，后車發(fā)生電氣短路，引燃周圍可燃物，進而引燃泄漏的甲醇，并導致其他車輛被引燃引爆，共造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀，直接經(jīng)濟損失8197萬元。 經(jīng)初步分析，事故暴露出肇事交通運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實、有關地方政府及其相關主管部門監(jiān)督管理不力等問題。調(diào)查組全體會議強調(diào)，要認真排查確認遇難人員，全力做好傷員救治及事故善后工作，深入細致開展事故調(diào)查，嚴格責任追究，給社會和遇難者家屬一個負責任的交代。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找安全隱患和管理漏洞，深入開展交通安全尤其是各類易燃易爆品運輸安全專項整治和隱患排查治理，切實加強各類隧道交通和危化品道路運輸安全工作，堅決杜絕類似事故發(fā)生。 3月1日，位于山西省晉城市境內(nèi)的晉濟高速巖后隧道內(nèi)發(fā)生兩輛甲醇車追尾相撞，導致前車甲醇泄漏，司機在處置過程中甲醇起火燃燒，隧道內(nèi)42臺車輛及煤炭等貨物被引燃引爆。 經(jīng)國務院批準，由安全監(jiān)管總局牽頭，監(jiān)察部、公安部、交通運輸部、全國總工會、山西省政府負責人及有關部門人員和專家組成國務院事故調(diào)查組，并邀請最高人民檢察院派有關負責同志參加事故調(diào)查。 究其原因，有以下幾點： 1、司機違規(guī)處置車禍 事后棄車逃 3月1日14時50分，山西省晉城市福安達物流公司駕駛?cè)死罱ㄔ疲{駛載有29噸甲醇重型罐式貨車駛?cè)霂r后隧道，追尾碰撞前方河南省孟州市汽車運輸公司湯天才駕駛的載有29.6噸甲醇的重型罐式貨車。當時事故并未造成人員傷亡。 車輛碰撞后，李建云、湯天才下車查看情況，發(fā)現(xiàn)有甲醇泄漏。私下協(xié)商后，前方車輛駕駛?cè)藴觳派宪囻{駛車輛向前移動，兩車分開后，再次下車查看情況時發(fā)現(xiàn)泄漏的甲醇起火燃燒。兩車上的司機和押運員共4人棄車逃離現(xiàn)場。目前，這4人已被警方控制。 由于巖后隧道入口低、出口高，湯天才駕駛的貨車所載甲醇在隧道入口處泄漏燃燒后，火勢迅速沿隧道由入口向出口蔓延，先后引燃前方排隊等候通行的運煤車，并引發(fā)隧道內(nèi)一輛拉有液態(tài)天然氣的車輛發(fā)生爆炸。 2、運輸公司疏管理 考試交錢即可 國家對危化品運輸管理有嚴格規(guī)定，駕駛員與押運員都必須經(jīng)過專業(yè)培訓。據(jù)山西省公安廳交警總隊調(diào)查，發(fā)生碰撞事故的兩輛車上的駕駛員與押運員都持有從業(yè)資格證，但對所拉運貨物的特性、安全運輸?shù)囊?guī)定、發(fā)生事故的應急處理方法等基本知識一概不知，只知道所拉貨物為易燃物。 據(jù)湯天才交代，其所駕駛的車為個人所有，掛靠在河南省孟州市汽車運輸有限責任公司，運輸公司只收錢不管理，平時的安全教育、管理都流于形式，教育考試交錢簽名即可。李建云說，他剛上崗一個月，公司沒有專門的安全檢查員，平時出行車輛的安全檢查全靠自己。 據(jù)警方介紹，交通擁堵時，危化品車輛的安全押運員應該下車放置警示架，以防發(fā)生追尾事故。湯天才車上的押運員卻躺在車上睡覺，沒有下車設置警示標志。 3、逃生通道關閉 消防龍頭不出水 據(jù)現(xiàn)場救援人員介紹，全長800米的巖后隧道內(nèi)沒有排風設施，事故發(fā)生后，隧道內(nèi)濃煙滾滾，救援人員戴著防毒面具、氧氣罐都呆不了20分鐘。 事發(fā)時煙霧報警器沒有起到報警作用，一些車輛里的人員沒有及時逃離；隧道中間的應急逃生通道關閉，逃生指示不明顯，火災事故發(fā)生后，現(xiàn)場一片混亂，人員只能從隧道的南北出口逃離，中間的人沒來得及逃離。 因為消防水龍頭不出水，消防車輛只能從高速路下邊拉水滅火、降溫，延誤了滅火時間。而事故發(fā)生1小時40分后，一輛拉有液態(tài)天然氣的大型車輛又發(fā)生了爆炸，汽車的一半在隧道內(nèi)被炸飛了50米。 記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，巖后隧道北口往南5公里處設有煤焦管理站，運煤車輛集中駛?cè)胧构芾碚就ㄐ芯徛瑢е率鹿拾l(fā)生路段車輛擁堵，隧道內(nèi)排隊等候有33輛運煤車，最后引燃了車上的煤炭，加重了事故后果。 因此，針對危險化學品，無論是運輸還是儲存過程都必須熟知危險品的危險特性，并在事故發(fā)生時第一時間做出正確的應急處理與泄露處置。只有科學地對化學品各個環(huán)節(jié)進行管理，才能有效避免一系列的化工事故，避免人員傷亡，降低財產(chǎn)損失。 2010年大連中石油國際儲運有限公司輸油管道爆炸火災事故2010年7月16日18時許，位于遼寧省大連市大連保稅區(qū)的大連中石油國際儲運有限公司(以下簡稱國際儲運公司)原油罐區(qū)輸油管道發(fā)生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火災。 一、事故單位基本情況及事故簡要經(jīng)過 國際儲運公司是中國石油大連中石油國際事業(yè)公司（80%股份）與大連港股份公司（20%股份）的合資企業(yè)，成立于2005年9月，注冊資金1億元人民幣。國際儲運公司原油罐區(qū)的日常運營和檢維修工作由中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司負責。國際儲運公司原油罐區(qū)內(nèi)建有20個儲罐，庫存能力185萬立方米；周邊還有其他單位大量原油罐區(qū)、成品油罐區(qū)和液體化工產(chǎn)品罐區(qū)，儲存原油、成品油、苯、甲苯等危險化學品。 事故當天，新加坡太平洋石油公司所屬30萬噸“宇宙寶石”油輪在向國際儲運公司原油罐區(qū)卸送最終屬于中油燃料油股份有限公司（中國石油控股的下屬子公司）的原油；中油燃料油股份有限公司委托天津輝盛達石化技術有限公司（以下簡稱輝盛達公司）負責加入原油脫硫劑作業(yè)，輝盛達公司安排上海祥誠商品檢驗技術服務有限公司大連分公司（以下簡稱祥誠公司）在國際儲運公司原油罐區(qū)輸油管道上進行現(xiàn)場作業(yè)。所添加的原油脫硫劑由輝盛達公司生產(chǎn)。 7月15日15時30分左右，“宇宙寶石”油輪開始向國際儲運公司原油罐區(qū)卸油，卸油作業(yè)在兩條輸油管道同時進行。20時左右，祥誠公司和輝盛達公司作業(yè)人員開始通過原油罐區(qū)內(nèi)一條輸油管道（內(nèi)徑0.9米）上的排空閥，向輸油管道中注入脫硫劑。7月16日13時左右，油輪暫停卸油作業(yè)，但注入脫硫劑的作業(yè)沒有停止。18時左右，在注入了88立方米脫硫劑后，現(xiàn)場作業(yè)人員加水對脫硫劑管路和泵進行沖洗。18時8分左右，靠近脫硫劑注入部位的輸油管道突然發(fā)生爆炸，引發(fā)火災，造成部分輸油管道、附近儲罐閥門、輸油泵房和電力系統(tǒng)損壞和大量原油泄漏。事故導致儲罐閥門無法及時關閉，火災不斷擴大。原油順地下管溝流淌，形成地面流淌火，火勢蔓延。事故造成103號罐和周邊泵房及港區(qū)主要輸油管道嚴重損壞，部分原油流入附近海域。 二、事故原因初步分析 經(jīng)初步分析，此次事故原因是：在“宇宙寶石”油輪已暫停卸油作業(yè)的情況下，輝盛達公司和祥誠公司繼續(xù)向輸油管道中注入含有強氧化劑的原油脫硫劑，造成輸油管道內(nèi)發(fā)生化學爆炸。事故具體原因正在進一步調(diào)查分析中。這起事故雖未造成人員傷亡，但大火持續(xù)燃燒15個小時，事故現(xiàn)場設備管道損毀嚴重，周邊海域受到污染，社會影響重大，教訓極為深刻。 事故暴露出以下主要問題：一是事故單位對所加入原油脫硫劑的安全可靠性沒有進行科學論證。二是原油脫硫劑的加入方法沒有正規(guī)設計，沒有對加注作業(yè)進行風險辨識，沒有制定安全作業(yè)規(guī)程。三是原油接卸過程中安全管理存在漏洞。指揮協(xié)調(diào)不力，管理混亂，信息不暢，有關部門接到暫停卸油作業(yè)的信息后，沒有及時通知停止加劑作業(yè)，事故單位對承包商現(xiàn)場作業(yè)疏于管理，現(xiàn)場監(jiān)護不力。四是事故造成電力系統(tǒng)損壞，應急和消防設施失效，罐區(qū)閥門無法關閉。另外，港區(qū)內(nèi)原油等危險化學品大型儲罐集中布置，也是造成事故險象環(huán)生的重要因素。 三、預防對策措施 1．嚴格港口接卸油過程的安全管理，確保接卸油過程安全。一要切實加強港口接卸油作業(yè)的安全管理。要制定接卸油作業(yè)各方協(xié)調(diào)調(diào)度制度，明確接卸油作業(yè)信息傳遞的流程和責任，嚴格制定接卸油安全操作規(guī)程，進一步明確和落實安全生產(chǎn)責任，確保接卸油過程有序可控安全。二要加強對接卸油過程中采用新工藝、新技術、新材料、新設備的安全論證和安全管理。各有關企業(yè)、單位要立即對接卸油過程加入添加劑作業(yè)進行一次全面排查。凡加入有氧化劑成份添加劑的要立即停止作業(yè)。接卸油過程中一般不應同時進行其他作業(yè)，確實需要在接卸油過程中加入添加劑或進行其他作業(yè)的，要對加入添加劑及其加入方法等有關作業(yè)進行認真科學的安全論證，全面辨識可能出現(xiàn)的安全風險，采取有針對性的防范措施，與罐區(qū)保持有足夠的安全距離，確保安全。加劑裝置必須由取得相應資質(zhì)的單位設計、制造、施工。三要加強對承包商和特殊作業(yè)安全管理，堅決杜絕“三違”（違章指揮、違章操作和違反勞動紀律）現(xiàn)象。接卸油過程環(huán)節(jié)多、涉及單位多，稍有不慎就會導致安全事故。有關單位要增強安全意識，完善安全管理制度，強化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，尤其要加強對承包商的管理，嚴禁以包代管、包而不管。要采取有效措施杜絕“三違”現(xiàn)象，加強對特殊作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，使其掌握相關的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能，確保安全生產(chǎn)。建立健全“三違”責任追究制度，依法查處瀆職責任。 2．持續(xù)開展隱患排查治理工作，進一步加強危險化學品各環(huán)節(jié)的安全管理。各地、各有關部門和生產(chǎn)經(jīng)營單位要認真貫徹落實國務院第118次常務會議精神，全面加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作，尤其要加強危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營、運輸、使用等各個環(huán)節(jié)安全管理與監(jiān)督，進一步建立健全危險化學品從業(yè)單位事故隱患排查治理制度，持續(xù)深入地開展隱患排查治理工作，嚴格做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實”。對重大隱患要實行掛牌督辦，跟蹤落實。當前，正值高溫雷雨季節(jié)，容易發(fā)生危險化學品事故。各地要加強危險化學品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，督促有關企業(yè)進一步加強對危險化學品生產(chǎn)、儲存設施的安全監(jiān)控，特別是加強危險化學品重大危險源的安全管理，切實落實責任，強化措施，保證安全生產(chǎn)。 3．深刻吸取事故教訓，合理規(guī)劃危險化學品生產(chǎn)儲存布局。各地、各有關部門和單位要深刻吸取此次事故教訓，認真做好大型危險化學品儲存基地和化工園區(qū)（集中區(qū)）的安全發(fā)展規(guī)劃，合理規(guī)劃危險化學品生產(chǎn)儲存布局，嚴格審查涉及易燃易爆、劇毒等危險化學品生產(chǎn)儲存建設項目。同時，要組織開展已建成基地和園區(qū)（集中區(qū)）的區(qū)域安全論證和風險評估工作，預防和控制潛在的生產(chǎn)安全事故，確保危險化學品生產(chǎn)和儲存安全。 4．切實做好應急管理各項工作，提高重特大事故的應對與處置能力。各地、各有關部門要加強對危險化學品生產(chǎn)廠區(qū)和儲罐區(qū)消防設施的檢查，督促各有關企業(yè)進一步改進管道、儲罐等設施的閥門系統(tǒng)，確保事故發(fā)生后能夠有效關閉；督促企業(yè)進一步加強應急管理，加強專兼職救援隊伍建設，組織開展專項訓練，健全完善應急預案，定期開展應急演練；加強政府、部門與企業(yè)間的應急協(xié)調(diào)聯(lián)動機制建設，確保預案銜接、隊伍聯(lián)動、資源共享；加大投入，加強應急裝備建設，提高應對重特大、復雜事故的能力。各類危險化學品從業(yè)單位要認真研究分析本單位重大危險源情況，建立健全重大危險源檔案，加強監(jiān)控和管理，建立科學有效的監(jiān)控系統(tǒng)，確保一旦發(fā)生險情，能夠迅速響應、快速處置。與此同時，要加強應急值守，完善應急物資儲備，扎扎實實做好應急管理各項基礎工作，切實提高應急管理水平。 2005年吉化雙苯廠硝基苯裝置爆炸事故2005年11月13日13時35分，吉林某石化公司雙苯廠硝基苯精制塔T102發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟損失6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。 1 事故經(jīng)過 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內(nèi)操頂崗操作。根據(jù)硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結果，應進行重組分的排液操作。10時10分，徐某進行排殘液操作，在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，但沒有按照規(guī)程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致硝基苯初餾塔進料溫度升高，在15分鐘內(nèi)溫度超過150℃量程上限，超溫過程一直持續(xù)到11時35分。 在11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降，13時25分降至130.4℃。 13時21分，徐某在T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照投用換熱器應“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，導致系統(tǒng)密封不嚴，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動首先發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸，而后引發(fā)裝置火災和后續(xù)爆炸。 本次事故造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷。事故發(fā)生時，在現(xiàn)場作業(yè)和巡檢的6名員工當場死亡；與雙苯廠一墻之隔的某農(nóng)藥公司一名員工在本單位廠房內(nèi)作業(yè)時受爆炸沖擊受傷，經(jīng)搶救無效死亡；某通信公司一名員工在距事故現(xiàn)場1000 m以外的路上騎摩托車時被爆炸碎片擊成重傷，經(jīng)搶救無效于12月1日死亡。在受傷人員中有23名員工，其它為企業(yè)外人員。 本次爆炸直接涉及到的設備有硝基苯初餾塔T101、硝基苯精餾塔T102、2個粗硝基苯罐、2個硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空氣罐、氮氣罐、氫氣緩沖罐、2個苯胺捕集器等設備、管架和原料罐區(qū)1個精硝基苯罐、2個苯罐等，爆炸事故造成周邊的企業(yè)和居民住宅的門窗一定程度的破壞。直接經(jīng)濟損失為6908.28萬元。 2 爆炸事故原因 2.1 直接原因 硝基苯精制崗位外操人員徐某違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進料后，未關閉預熱器蒸氣閥門，導致預熱器內(nèi)物料氣化；恢復硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先打開了預熱器蒸氣閥門加熱，后啟動粗硝基苯進料泵進料，引起進入預熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動，使預熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設施連續(xù)爆炸。 2.2 間接原因 1）工廠、車間的生產(chǎn)指揮失控。重組分的排液操作，屬正常間斷操作，不應切斷進料，但從上午10時10分開始切斷進料，排液操作，直到下午1時34分37秒的爆炸，整個過程只有一名班長在操作，安全生產(chǎn)指揮處于嚴重失控狀態(tài)。 2）工廠、車間生產(chǎn)管理不嚴格，工作中有章不循，排液操作是每隔7～10天進行一次不定期的間歇式常規(guī)操作，對于一項常規(guī)的簡單操作，卻反復出現(xiàn)操作錯誤，反映了工廠操作規(guī)程執(zhí)行不嚴，管理不到位。 3）操作員徐某在常規(guī)的化工工藝操作過程中，多次出現(xiàn)錯誤操作，暴露出崗位操作人員技術水平低、業(yè)務能力差，反映出在員工素質(zhì)的培訓方面不扎實，員工在應知應會方面還不能適應安全生產(chǎn)的基本要求。 4）生產(chǎn)技術管理存在問題。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中，對于該崗位在排液操作中應注意的問題，以及崗位存在的安全風險、削減措施沒有明確，對超溫可能帶來的嚴重后果，也沒有在規(guī)程中提示應加以注意。工藝規(guī)程對裝置的技術特點和安全風險沒有明確闡述，崗位操作法缺乏指導性和可操作性。 5）工廠、車間在生產(chǎn)組織上存在漏洞，在整個排液操作中，只有班長一人里外操作，缺少相互配合。班長在外操作時，操作室無人監(jiān)控溫度，也無人對溫度控制負責，在超溫后無人進行及時的調(diào)節(jié)或匯報，使得操作嚴重失控，導致事故。 3 污染事件的原因 3.1直接原因 工廠沒有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施，爆炸事故發(fā)生后，未能及時采取有效措施，導致泄漏出來的部分物料和循環(huán)水及搶救事故現(xiàn)場消防水與殘余物料的混合物流入松花江。 3.2間接原因 工廠對可能發(fā)生的事故會引發(fā)水體污染問題沒有進行深入研究，有關應急預案有重大缺失；事故應急救援指揮部對水污染估計不足，重視不夠，未提出防控措施和要求。 2005年BP公司美國德克薩斯煉油廠爆炸事故2005年3月23日13點20分左右，英國石油公司（BP）在美國德克薩斯州（Texas）煉油廠的異構化裝置發(fā)生爆炸事故，15名工人被當場炸死，170余人受傷，直接經(jīng)濟損失超過15億美元。這是近20年來，美國發(fā)生的最嚴重的工業(yè)事故。 1 事故經(jīng)過 2005年3月23日早上，英國石油公司（BP）美國德克薩斯州（Texas）煉油廠的一套異構化裝置（工藝流程見圖1）的抽余油塔在經(jīng)過2周的短暫維修后，重新開車。開車過程中，操作人員將可燃的液態(tài)烴原料不斷泵入抽余油塔。抽余油塔是一個垂直的蒸餾塔，內(nèi)徑3.8m，高51.8m，容積約586100升，塔內(nèi)有70塊塔板，用于將抽余油分離成輕組分和重組分。在3個多小時的進料過程中，因塔底餾出物管線上的液位控制閥未開，而報警器和控制系統(tǒng)又發(fā)出了錯誤的指令，使操作者對塔內(nèi)液位過高毫不知情。液體原料裝滿抽余油塔后，進入塔頂餾出管線。塔頂?shù)墓芫€通往距塔頂以下45.1m的安全閥。管線中充滿液體后，壓力迅速從144.8kPa上升到441.3kPa，迫使3個安全閥打開了6分鐘，將大量可燃液體泄放到放空罐里。液體很快充滿了34.4m高的放空罐，并沿著罐頂?shù)姆趴展埽駠娙粯訛⒙涞降孛嫔稀Ｐ孤┏鰜淼目扇家后w蒸發(fā)后，形成可燃氣體蒸氣云。在距離放空罐7.6m的地方，停著一輛沒有熄火的小型敞蓬載貨卡車，發(fā)動機引擎的火花點燃了可燃蒸氣云，引發(fā)了大爆炸，導致正在離放空罐7碼遠處工作的15名承包商雇員死亡。 2 事故原因 美國化學安全局（CSB）通過廣泛細致的調(diào)查，對事故原因從技術和管理兩方面進行了分析。 2.1 技術原因 1）抽余油塔上的液位控制閥能夠?qū)⒁后w從塔內(nèi)轉(zhuǎn)移到儲罐中。但是，裝置開車時，液位控制閥被一名工人關閉，塔里不斷加入物料，卻沒有產(chǎn)品出來。 2）盡管早先已報告該塔的液位計、液位觀察孔和壓力控制閥出現(xiàn)故障，但裝置仍按原計劃開車。 3）放空罐設計不合理，排放氣沒有連接到火炬系統(tǒng)。在事故發(fā)生前的1年間，已經(jīng)發(fā)生過8起嚴重的可燃物料泄漏事故，但阿莫科公司和BP公司都沒有對其進行整改。 4）未熄火的汽車距離有燃爆危險性的裝置太近。開車過程非常危險，BP公司德州煉廠的管理人員沒有遵從安全要求，未將無關人員從附近區(qū)域撤出。 2.2 管理原因 1）盡管煉油廠的許多基礎設施和工藝設備已經(jīng)年久失修，但BP公司繼續(xù)削減成本，造成安全投入不足。上世紀90年代，阿莫科公司實施了成本削減計劃，BP公司接管后延續(xù)了這種政策，1999年預算縮減25%，2005年再度減少25%。 2）BP公司和德州煉廠的管理人員沒有履行有效的領導和監(jiān)督責任。BP公司管理層沒有配備足夠的安全監(jiān)督力量，沒有提供足夠的人力和財力，也沒有建立一套安全管理模式，用于執(zhí)行安全法規(guī)和操作規(guī)程。 3）BP公司沒有建立良好的事故調(diào)查管理系統(tǒng)，以便更好地汲取事故教訓，對工藝進行必要的改進。1994～2004年，BP公司這套加氫裝置的放空罐已經(jīng)發(fā)生了8次嚴重的事故，但只對3起事故進行了調(diào)查。 2.3 深層次原因 為了避免類似事故重演，事故調(diào)查組認真分析了事故發(fā)生的深層次原因： 1）不注重更新安全操作規(guī)程，為操作者違反操作規(guī)程提供了條件。經(jīng)過維修，生產(chǎn)裝置中的設備、工藝設計和功能都發(fā)生了改變，但開車操作程序沒有及時更新。操作規(guī)程里沒有指出以前開車過程中曾發(fā)生過的危險，例如塔內(nèi)液位的大幅波動，會對設備造成嚴重損害；也沒有對開車階段的操作提出特別要求，例如不正常停車和重啟裝置的開車安全注意事項。操作人員有很大的自由度，甚至可以不通過危害分析，就隨意更改操作程序。德州煉廠事故中幾次違章操作，在以前的18次開車過程中都曾發(fā)生過。 2）對交接班和開車等危險操作的信息溝通不暢，使產(chǎn)品進入儲罐的時間被延遲。BP公司沒有嚴格的交接班信息傳達制度，也不強制進行明晰的工作記錄，以確保操作人員之間的信息溝通明確。德州煉廠的管理人員和監(jiān)督人員沒有告訴操作者，應該將抽余油產(chǎn)品導入儲罐；夜班工作人員在交接班時，沒有將裝置工況，特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。 3）故障報警儀器失靈，沒有將實際工況反映給操作者。發(fā)生事故前，抽余油塔中的液位不斷升高，但液位計顯示的卻是液位不斷下降。儀表顯示加料量是78%，即液位為2.4m，而實際液位已經(jīng)達到48.2m。另外，由于觀察液位的玻璃視鏡很臟，操作者無法觀察到實際液位。 4）計算機控制系統(tǒng)存在設計缺陷，沒能提供正確的信息，使操作者沒有及時發(fā)現(xiàn)塔內(nèi)已裝滿液體原料。事故發(fā)生當日，計算機控制系統(tǒng)沒有提供抽余油的進出流量數(shù)據(jù)，以及物料平衡數(shù)據(jù)，使得內(nèi)操不了解開車進展情況，沒有指揮外操人員將產(chǎn)品導入儲罐。 5）生產(chǎn)主管和技術助理工作不力。在加氫裂化裝置開車時，一名白班生產(chǎn)主管由于家人生病，離開了工作崗位，留下的一名生產(chǎn)主管助理缺乏這套裝置的相關技術知識，這樣就沒人能對內(nèi)操的工作提供有力的支持和監(jiān)督。 6）人手不足。正常生產(chǎn)時，1名內(nèi)操負責管理和控制石腦油脫硫裝置、2號芳烴裝置和加氫裂化裝置，每班12小時，其中工作時間達10.5小時。但在事故發(fā)生時，這名內(nèi)操同時還負責加氫裂化裝置開車的監(jiān)督和管理工作，工作超負荷。 7）工作人員過度疲勞。截至發(fā)生事故當日，白班內(nèi)操已經(jīng)連續(xù)29天、每天工作12小時，每天睡眠時間只有5～6小時，睡眠嚴重不足。夜班操作主管已經(jīng)連續(xù)工作了33天，白班操作主管連續(xù)工作37天。另一名有經(jīng)驗，但不屬于BP公司編制的操作人員（以下簡稱“外操”），也連續(xù)工作了31天。每天他們都得工作12小時，身體已極度疲勞。 8）對操作人員的培訓不到位。在對操作人員進行培訓時，沒有特別強調(diào)開車期間的危險性，培訓內(nèi)容不包括非正常工況的處理、物料平衡計算的重要性，以及如何避免塔內(nèi)液位過高。在開車、停車、重新設置參數(shù)等特殊操作開始前，操作組沒有討論潛在危害因素的常規(guī)程序。煉油廠培訓部門的員工人數(shù)從28個減少到了8個，模擬操作系統(tǒng)不能使用，工人無法對不正常工況的處理進行實際演練。 9）沒有制定有效的安全操作限值。按照美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）的要求，公司應明文規(guī)定對壓力、液位和流量等參數(shù)的限值，以及超過或低于這些限值可能產(chǎn)生的影響，并提出避免超過或低于這些限值時的措施。BP公司的安全操作文件中僅對壓力限值作出規(guī)定，而且錯誤地寫成482.6kPa，實際應該是275.8kPa。 3 事故教訓 這起事故，對近年來盛行的兼并收購浪潮提出了質(zhì)疑。1998年，BP公司收購了比自己規(guī)模大很多的美國阿莫科公司。隨后在1999年和2000年，BP公司又相繼收購阿科公司和嘉實多公司，加上在歐洲的一些收購，BP公司由一個主要經(jīng)營上游業(yè)務的中型石油公司，迅速成長為可以和殼牌、埃克森美孚并駕齊驅(qū)的石油巨頭。但是，BP公司的收購帶來了管理上的問題。兼并收購往往跨地區(qū)、跨國家進行，比如BP公司收購美國的公司，當?shù)貑T工有自己的文化背景，英國的很多管理理念很難在當?shù)刎瀼貙嵤：芏嗳擞傻轮轃拸S爆炸事故想到1984年發(fā)生的印度博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故，事故原因主要是文化沖突導致的管理疏漏。美國派來的管理人員和當?shù)赜《热巳狈贤ǎ《犬數(shù)氐囊恍┕ぷ魅藛T看不懂英文的安全說明書，不按安全程序操作施工，設施老化后沒有及時匯報，最后釀成毒氣泄漏事故，導致5000多人死亡。 2004年重慶天原化工廠爆炸事故2004年4月16日，重慶某化工總廠發(fā)生爆炸和氯氣泄漏事故，9人死亡，3人受傷，近15萬人疏散。 1 事故經(jīng)過 2004年4月15日白天，化工總廠處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調(diào)度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發(fā)現(xiàn)氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發(fā)現(xiàn)氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能有堵塞，于是轉(zhuǎn)5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管也不結霜。21時，當班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發(fā)現(xiàn)鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發(fā)器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4 m3的CaCl2鹽水進入了液氯系統(tǒng)。 發(fā)現(xiàn)氯冷凝器穿孔后，廠總調(diào)度室迅速采取1號氯冷凝器從系統(tǒng)中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內(nèi)CaCl2鹽水通過鹽水泵進口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內(nèi)液氯排入排污罐。 15日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內(nèi)的氯氣到次氯酸鈉的漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發(fā)生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止狀態(tài)下發(fā)生爆炸，泵體粉碎性炸壞。 險情發(fā)生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫(yī)集團，并向市安監(jiān)局和市政府值班室作了報告。為了消除繼續(xù)爆炸和大量氯氣泄漏的危險，重慶市于16日上午啟動實施了包括排險搶險、疏散群眾在內(nèi)的應急處置預案，16日9時成立了以一名副市長為指揮長的事故現(xiàn)場搶險指揮部，在指揮部領導下，立即成立了由市內(nèi)外有關專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術支撐。 經(jīng)專家論證，認為排除險情的關鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。指揮部據(jù)此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個耗氯生產(chǎn)裝置，在較短時間內(nèi)減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內(nèi)殘存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮氣將溶解NCl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右，該廠根據(jù)指揮部的決定開啟耗氯生產(chǎn)裝置。 16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當晚群眾的疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續(xù)2聲爆響，液氯貯罐發(fā)生猛烈爆炸，會議被迫中斷。 據(jù)勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9 m、寬4 m、深2 m的炸坑。以坑為中心，約200 m的地面和構、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現(xiàn)場處置人員因公殉職，3人受傷。 2 事故原因 事故調(diào)查組認為，天原“4·16”爆炸事故是該廠液氯生產(chǎn)過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進入液氯系統(tǒng)，生成了極具危險性的NCl3爆炸物。NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了NCl3。 2.1直接原因 1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據(jù)重慶大學的技術鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內(nèi)氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發(fā)生電化學腐蝕和點腐蝕；四是列管與管板焊接處的應力腐蝕；五是使用時間已長達8年并未進行耐壓試驗，使腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)。 調(diào)查中還了解到，液氯生產(chǎn)過程中會副產(chǎn)極少量NCl3。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發(fā)生爆炸。1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的CaCl2鹽水（經(jīng)抽取事故現(xiàn)場CaCl2鹽水測定，鹽水中含NH4+和NH3總量為 17.64 g /L）。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度銨的CaCl2鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成了約486 kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產(chǎn)情況下的2600余倍。這是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發(fā)生爆炸以及16日下午搶險過程中演變?yōu)楸ㄊ鹿实膬?nèi)在原因。 2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。經(jīng)調(diào)查證實，該廠現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意，為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經(jīng)驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內(nèi)，攪動和振動了罐內(nèi)的NCl3，導致5號、6號液氯貯罐內(nèi)的NCl3爆炸。 2.2間接原因 1）壓力容器日常管理差。檢測檢驗不規(guī)范，設備更新投入不足。①國家質(zhì)量技術監(jiān)督局《壓力容器安全技術監(jiān)察規(guī)程》（以下簡稱《容規(guī)》）第117條明確規(guī)定：“壓力容器的使用單位，必須建立壓力容器技術檔案并由管理部門統(tǒng)一保管”，但該廠設備技術檔案資料不齊全，近2年無維修、保養(yǎng)、檢查記錄，壓力容器設備管理混亂。②《容規(guī)》第132條、133條分別規(guī)定：“壓力容器投用后首次使用內(nèi)外部檢驗期間內(nèi)，至少進行1次耐壓實驗”。但該廠和重慶化工節(jié)能計量壓力容器監(jiān)測所沒有按照該規(guī)定對壓力容器進行首檢和耐壓實驗，檢測檢驗工作嚴重失誤。發(fā)生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才進行首檢，2002年2月進行復檢，2次檢驗都未提出耐壓試驗要求，也沒有做耐壓試驗。致使設備腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發(fā)現(xiàn)，留下了重大事故隱患。③該廠設備陳舊老化現(xiàn)象十分普遍，壓力容器等安全設備腐蝕嚴重，設備更新投入不足。 2）安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。2004年2月12日，集團公司與該廠簽訂安全生產(chǎn)責任書以后，該廠未按規(guī)定將目標責任分解到廠屬各單位和簽訂安全目標責任書，沒有將安全責任落實到基層和工作崗位，安全管理責任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產(chǎn)管理力量不足，集團公司分管領導和廠廠長等安全生產(chǎn)管理人員不熟悉化工行業(yè)的安全管理工作。 3）事故隱患督促檢查不力。化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，沒有認真從管理上查找事故的原因和總結教訓，在責任追究上采取以經(jīng)濟處罰代替行政處分，因而沒有讓有關責任人員從中吸取事故的深刻教訓，整改的措施不到位，督促檢查力量也不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效整改。“2·14”事故后，本應增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監(jiān)控系統(tǒng)，但直到“4·16”事故發(fā)生時都未配備。 4）對NCl3爆炸的機理和條件研究不成熟，相關安全技術規(guī)定不完善。國家有關權威在《關于化工總廠“4·16”事故原因分析報告的意見》中指出“目前，國內(nèi)對NCl3爆炸的機理、爆炸的條件缺乏相關技術資料，對如何避免NCl3爆炸的相關安全技術標準尚不夠完善”，“因含高濃度的CaCl2鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，導致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對NCl3的處理方面，確實存在很大程度的復雜性、不確定性和不可預見性。故這次事故是因為氯堿行業(yè)現(xiàn)有技術下難以預測的、沒有先例的事故，人為因素不占主導作用。同時，全國氯堿行業(yè)尚無對CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規(guī)定，該廠也沒有對CaCl2鹽水中銨含量做定期分析的規(guī)定，該廠CaCl2鹽水10余年未更換和檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，為生成大量的NCl3創(chuàng)造了條件，并為爆炸的發(fā)生埋下了重大的潛在隱患。 3 教訓與啟示 “4·16”事故的發(fā)生，留下了深刻的、沉痛的教訓，對氯堿行業(yè)具有普遍的警示作用。 1）化工總廠有關人員對氯冷凝器的運行狀況缺乏監(jiān)控，有關人員對4月15日夜里氯干燥工段氯氣輸送泵出口壓力一直偏高和液氯貯罐液面管不結霜的原因，缺乏及時準確的判斷，沒能在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氯氣液化系統(tǒng)的異常情況，最終因氯冷凝器氯氣管滲漏擴大，使大量冷凍鹽水進入氯氣液化系統(tǒng)。 2）目前大多數(shù)氯堿企業(yè)均沿用液氨間接冷卻CaCl2鹽水的傳統(tǒng)工藝生產(chǎn)液氨，尚未對鹽水含鹽量引起足夠重視。有必要對冷凍鹽水中含銨量進行監(jiān)控或添置自動報警裝置。 3）加強設備管理，加快設備更新步伐，尤其要加強壓力容器與壓力的監(jiān)測和管理，杜絕泄漏的產(chǎn)生。對在用的關鍵壓力容器，應增加檢查、監(jiān)測頻率，減少設備缺陷所造成的安全隱患。 4）國內(nèi)有關氯堿企業(yè)應加強NCl3的防治技術的研究，減少原料鹽和水源中銨形成NCl3后在液氯生產(chǎn)過程中富集的風險。 5）盡量采新型致冷劑取代液氨的液生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝，提高液氯生產(chǎn)的本質(zhì)安全水平。 6）從技術上進行探索，盡快形成一個安全、成熟、可靠的預防和處理NCl3的應急預案，并在氯堿行業(yè)推廣。 7）加強對NCl3的深入研究，完全弄清其物化性質(zhì)和爆炸機理，使整個氯堿行業(yè)對NCl3有更充分的認識。 8）加快城市主城區(qū)化工生產(chǎn)企業(yè)，特別是重大危險源和污染源企業(yè)的搬遷步伐，減少化工安全事故對社會的危害及其負面影響。 2003年重慶開縣特大井噴事故2003年12月23日22時，位于重慶市開縣的某井發(fā)生天然氣井噴失控和H2S中毒事故，造成井場周圍居民和井隊職工243人死亡，2142人中毒住院，6500余人緊急疏散轉(zhuǎn)移，直接經(jīng)濟損失6432萬元。 1 井況簡介 該井是四川盆地川東斷褶帶羅家寨構造上的一口國家重點工程科研項目水平井，擬鉆采高含硫天然氣。同一井場還部署另外三口水平井組；已建成的鄰井測試產(chǎn)量62.3×104m3/d，H2S含量125.53g/m3，暫時封井待脫硫廠建成后輸氣。該井設計井深4322m，垂深3410m，水平段長700m；水平段設計在鄰井區(qū)飛仙關組第二套儲層內(nèi)（厚度20m以上），是培育100×104m3/d級的高產(chǎn)氣井之一；預測目的層地層壓力40.45MPa，地壓系數(shù)1.28；井噴時井深4049.68m，水平段長424m；井口與鄰井僅距3.8m。 2 事故發(fā)生及處理經(jīng)過 2003年12月23日2時29分鉆至井深4049.68m；3時30分至12時循環(huán)起鉆過程中頂驅(qū)滑軌偏移，導致掛吊卡困難，強行起至安全井段（井深1948m套管內(nèi)），灌滿泥漿后，開始修頂驅(qū)滑軌；12時至16時20分修頂驅(qū)滑軌；16時20分至21時51分起鉆至井深195.31 m，發(fā)現(xiàn)溢流1.1 m3，立即放鉆具至197.31m；21時55分搶接回壓凡爾、搶接頂驅(qū)未成功，發(fā)生強烈井噴，鉆桿內(nèi)氣液噴高 5～10 m，鉆具上行2 m左右，大方瓦飛出轉(zhuǎn)盤；21時59分關萬能、半封防噴器，鉆桿內(nèi)液氣同噴至二層臺以上；22時01分鉆桿被井內(nèi)壓力上頂撞擊在頂驅(qū)上，撞出火花引發(fā)鉆桿內(nèi)噴出的天然氣著火；22時03分關全封防噴器，鉆桿末被剪斷而發(fā)生變形，火雖熄滅，但井口失控，轉(zhuǎn)盤面以上有約14m鉆桿傾斜倒向指重表方向；22時32分向井內(nèi)注入1.60g/cm3的鉆井液，關油罐總閘，停泵、柴油機和發(fā)電機；24時井隊人員全部撤離現(xiàn)場，24日13時30分井口停噴，兩條放噴管線放噴，井口壓力28MPa，24日16時點火成功。27日由14名專家及技術人員組成的前線總指揮部和75名搶險隊員組成的10個搶險施工組共89人進入該井井場，27日8時至9時36分壓井施工準備，3條放噴管線放噴，井口壓力13MPa；9時36分至10時15分用3臺壓裂車向井內(nèi)注密度1.85～2.0 g/cm3壓井泥漿182.9 m3，井口最大施工壓力48MPa；10時15分至10時45分用2臺泥漿泵注入濃度10%、密度1.50 g/cm3橋塞泥漿27 m3；10時45分至11時用1臺壓裂車向井內(nèi)注密度1.85～2.0 g/cm3壓井泥漿20 m3，壓井成功。 3 事故原因 3.1溢流和井噴發(fā)生原因分析 2003年12月23日20時起鉆，第一個小組起鉆20余柱，未發(fā)現(xiàn)異常，2h后交由第二小組繼續(xù)起鉆，起出第一柱鉆桿母接頭泥漿是滿的，沒有外溢；起出兩個單根后，鉆桿母接頭處溢流，接著發(fā)生井噴，作業(yè)人員想把鉆桿下放，沒下到轉(zhuǎn)盤面，大方瓦就被沖飛，鉆具也上頂，不能及時接回壓閥，試圖接頂驅(qū)也沒有成功。 地質(zhì)錄井報告顯示，21時51分起鉆至195.31m時，發(fā)現(xiàn)溢流1.l m3 （錄井時間記錄與鉆井時間記錄相差10～25min），當報告給鉆臺時，實際已發(fā)生了井噴。從起下鉆實時報告表上可以看出溢流開始時間為21時42分，井噴時間為21時57分。說明溢流的預兆發(fā)現(xiàn)較晚，失去了搶接回壓閥的時機。 1）溢流預兆不能及時發(fā)現(xiàn)的原因 ①鉆臺和鉆井液崗未設專人觀察井口和灌漿量變化。 ②鉆井液由泥漿泵直灌，很難發(fā)現(xiàn)灌不進或進少出多的情況；另外，通過泥漿池液面變化來預報溢流，會因泥漿池表面積大，當溢流剛開始且量少時難以及時發(fā)現(xiàn)。 ③依據(jù)出口泥漿電導率的變化來預報，要待高電導率的天然氣出來才能發(fā)現(xiàn)，預報時間過晚。 2）溢流發(fā)生的原因 溢流是井涌、井噴的初始階段，是由于井底壓力小于地層孔隙壓力造成地層流體迸入井筒，使井口返出量大于泵入量或在停泵后鉆井液從井口自動外溢的現(xiàn)象。造成井底壓力下降而不能平衡地層壓力的因素是多方面的，該井溢流的主要直接原因有： ①起鉆前循環(huán)泥漿時間短，沒有將井下巖屑和氣體全部排除，井內(nèi)鉆井液密度尚未均勻就起鉆，造成井底壓力的降低。從記錄曲線反映2時55分前井底加有鉆壓（130～160）kN，3時30分已停泵，可以確認循環(huán)時間是35min（遲到時間為62min），循環(huán)時的排量為26 L/s，因為是按沖數(shù)計算，若考慮鉆井泵上水效率96%，排量應為1.498 m3/min（與鉆井技術員提供的排量1.5 m3/min是符合的），因此循環(huán)過程中共打入井內(nèi)鉆井液為52.55（35×1.5）m3。按照Φ215.9 mm的井徑和Φ127 mm鉆桿形成的環(huán)行空間，52.55 m3鉆井液只占2178 m長的井段，還有1870 m的環(huán)行容積的鉆井液含氣。這些氣體不斷地滑移上竄，體積不斷膨脹，當它上升到井筒上部時體積將逐漸膨脹頂出鉆井液，這就造成井下液柱壓力下降。因此，循環(huán)不干凈是造成液柱壓力下降的重要原因之一。 ②起鉆未按制度要求灌鉆井液，造成井下液柱壓力降低，是產(chǎn)生溢流的一個重要原因。較長時間未灌鉆井液或未灌滿鉆井液，會造成井筒內(nèi)的液面下降，給地層流體進入井內(nèi)并給井內(nèi)的氣體上竄提供了機會，到了一定的程度就會形成溢流，誘發(fā)井涌，甚至井噴。 按規(guī)定井隊起鉆每3柱灌滿一次漿是合適的。但該井12月23日起鉆時，通過實時參數(shù)記錄的原始曲線反映，從起鉆到事故發(fā)生共18.5 h，起鉆120柱，灌漿38次，其中有9次超過了3柱才灌，最長一次9柱（第87～95柱）才灌，時間是18時40分至19時40分共1h，連續(xù)起出9柱鉆桿未灌漿造成液面降低38 m，按1.43 g/cm3密度計算，液柱壓力下降0.55 MPa。 ③造成井底壓力下降的因素是很多的，所以在設計鉆井液密度時必須有一個附加量。本井的附加量是0.15 g/cm3，按規(guī)范可以滿足要求。但對本井產(chǎn)層發(fā)育、水平段長等特殊情況，附加量是否足夠值得研究探討。確定附加量要考慮很多實際因素，如起鉆的抽汲作用所產(chǎn)生的負壓問題，本井用的是PDC鉆頭，PDC鉆頭與井壁的間隙通道較牙輪鉆頭小，若有一點泥包或巖屑床，在起鉆時極易造成“拔活塞”而使井下形成暫時的真空，將地層流體抽出來。另外，本井的水平段是產(chǎn)層，已鉆開的424 m產(chǎn)層裸露也為抽汲引流提供了長距離的條件，此為造成溢流的又一因素。 ④在沒有循環(huán)的情況下井內(nèi)的氣體由于與鉆井液的密度差會滑移上竄，滑移上竄速度受地層壓力、氣體的性質(zhì)及鉆井液性能等因素的影響。本井的鉆井工程設計要求鉆井作業(yè)中需進行短程起下鉆，并計算氣體上竄速度，以測定每趟起下鉆作業(yè)的安全時間。但本井沒有做這項工作，停止循環(huán)的時間越長，氣體上竄越高，體積膨脹越大，井底壓力越低，因此鉆井工程作業(yè)中都要求井下靜止時間（不循環(huán)時間）越短越好。這次鉆井中用了4小時20分鐘（12時至16時20分）處理頂驅(qū)滑軌偏移問題后，如果下鉆通井循環(huán)再起鉆，情況可能會好得多。 造成井底壓力下降可能還有其他因素，以上原因所產(chǎn)生的壓力降疊加在一起，導致全井的井底壓力低于地層壓力，地層流體嚴重侵入井內(nèi)，造成了此次井的溢流。 3）井噴原因分析 井噴是地層流體無控制地涌入井筒并噴出的一種現(xiàn)象。它有一個發(fā)展的過程，即井侵-溢流-井涌-井噴-井噴失控，每個環(huán)節(jié)若處理不好就會向下一個環(huán)節(jié)發(fā)展。每個環(huán)節(jié)的初始階段都有預兆顯示，早發(fā)現(xiàn)并及時正確處理就不會向下一個環(huán)節(jié)發(fā)展。本次事故是起鉆過程中發(fā)生的，主要是溢流未被及時發(fā)現(xiàn)，當氣測儀發(fā)現(xiàn)溢流1.1 m3并報告時，實際已發(fā)生了井噴。該井是一口開發(fā)井，壓力不高。鉆井液附加值0.15 g/cm3，相當于超地層壓力5.l MPa。井內(nèi)有鉆具時，有近400m鉆井液柱，即有11 m3左右（除掉己發(fā)現(xiàn)的溢流1.1 m3）鉆井液被耗掉，各個環(huán)節(jié)都未及時發(fā)現(xiàn)。應該指出的是，起下鉆的溢流預報不能按鉆進工況的標準進行。此外，由于鉆具上未帶回壓閥，導致井內(nèi)流體（鉆井液和天然氣）直接從鉆桿內(nèi)噴出，失去了很好的關井控制溢流的條件，造成了嚴重的井噴后果。 3.2井噴失控的原因分析 井噴失控是指井噴發(fā)生后，無法用正常的常規(guī)方法控制井口而出現(xiàn)敞噴的現(xiàn)象。這是鉆井過程中最惡性的事故。該井當時井深4049.68 m起鉆至195.31 m發(fā)現(xiàn)溢流時，鉆桿提出轉(zhuǎn)盤面2個多單根（長度19 m左右）發(fā)生井噴，大方瓦被氣流沖出轉(zhuǎn)盤，無法搶接回壓閥，搶接頂驅(qū)未成功，關防噴器又未能控制住，造成井噴失控。 1）鉆具組合未裝回壓閥。如果裝有回壓閥，井噴時井內(nèi)液體、氣體就不會從鉆桿內(nèi)噴出。打開節(jié)流管線，關防噴器，可以正常實施井控操作。 2003年9月28日該井鉆開油氣層現(xiàn)場辦公要求第一條內(nèi)容是：從鉆開油氣層前到完鉆作業(yè)結束必須始終在鉆具上安裝內(nèi)防噴工具（包括鉆具回壓閥和方鉆桿上下旋塞），這次下鉆沒有按此要求執(zhí)行。 實際用的鉆具組合沒有安裝回壓閥，查其原因是：本趟在下鉆時，由于更換了無線隨鉆測斜儀，儀器操作者認為由于使用MWD無線隨鉆測斜儀，鉆具中安裝回壓閥影響測量，定向井現(xiàn)場施工人員決定拆除回壓閥，卸下回壓閥是本次井噴失控的直接原因。 2）防噴器組中沒有裝剪切閘板防噴器。剪切閘板能把井內(nèi)的鉆具切斷，使井孔全部關閉。井隊若當時安裝有剪切閘板，井噴時用剪切閘板擠扁井口鉆桿，在當時情況下是必要的，不但可以撲滅井口著火，同時使噴流大大減小形成套壓，完全可以實現(xiàn)從放噴管線出口放噴點火，防止事態(tài)的擴大。 3.3事態(tài)擴大的原因分析 井噴失控后，從井口噴出的高含硫的天然氣迅速彌漫，H2S氣體隨空氣流動會大面積擴散，危及周圍的生態(tài)環(huán)境，特別是人員的生命安全。 由于H2S燃燒后能產(chǎn)生低毒性的SO2，點燃含H2S氣體是有效制止井內(nèi)噴出的有害氣體大范圍擴散、減少危害的有效措施。在多種行業(yè)規(guī)范及標準中都從不同角度較為明確地闡述了含硫天然氣井井噴后需放噴點燃的必要性。按規(guī)范，井噴失控后，應立即組織放噴，同時在放噴口點燃。該井從發(fā)生井噴、井口失控到井場柴油機和發(fā)電機熄火之間至少有l(wèi)小時l7分鐘以上的時間，當時井場天然氣的濃度還未達到天然氣與空氣混合比和硫化氫與空氣混合比的爆炸極限，組織放噴點火有充足的時間，點火也不致危及井場安全。但負有現(xiàn)場安全責任的鉆井監(jiān)督?jīng)]有在最短的時間內(nèi)安排放噴點火，失去了控制有害氣體擴散的有利時機。在失去環(huán)境條件比較有利的第一點火時間后，生產(chǎn)指揮部門的決策者應根據(jù)高壓天然氣井井噴失控具有嚴重危害后果的特殊情況，迅速組織、明確指令井隊準備實施點火，這是減少事態(tài)進一步擴大的必要措施。但該井在此期間，除疏散現(xiàn)場人員和村民外，一直未對井噴失控采取進一步的處理措施。 3.4高含硫高產(chǎn)天然氣水平井鉆井工藝原因分析 我國自1991年開展水平井鉆井技術攻關，至2002年底共在陸上鉆成水平井520口，其中絕大多數(shù)是砂巖油藏，針對碳酸鹽巖氣藏的水平井很少。雖然在四川盆地此前曾鉆過天然氣水平井，但屬于中含硫、低產(chǎn)氣井；類似這種高含硫、高產(chǎn)情況的井此前未曾遇到，因此被列入國家重點工程科研項目。從鉆井工藝過程來看，主要存在以下幾方面不成熟之處： 1）對產(chǎn)層中裂縫、溶洞的認識與預測不足，缺少有效準確的方法。 2）對天然氣產(chǎn)能和產(chǎn)量的預測不足，尚無較準確的算法。 3）天然氣水平井中的氣侵量和滑移速度尚無合適的算法。 4）對氣井溢流、井噴的預警技術不完善。 1997年北京東方化工廠“6.27”特大火災事故1997年6月27日，北京東方化工廠儲罐區(qū)發(fā)生特大爆炸和火災事故事故，死亡9人、傷39人，直接財產(chǎn)損失1.17億元。事故發(fā)生后，北京市人民政府組織了事故調(diào)查組，事故調(diào)查工作基本符合《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》（國務院令第34號）的有關規(guī)定。 1997年6月27日21：05左右，在罐區(qū)當班的職工聞到泄漏物料異味。21：10左右，操作室儀表盤有可燃氣體報警信號顯示。泄漏物料形成的可燃氣體迅速擴散。21：15左右，油品罐區(qū)工段操作員張偉和調(diào)度員鄭剛?cè)z查泄漏源。21：26左右，可燃物遇火源發(fā)生燃燒爆炸，其中泵房爆炸破壞最大。石腦油A罐區(qū)易燃液體發(fā)生燃燒。爆炸對周圍環(huán)境產(chǎn)生沖擊和震動破壞，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火勢迅速擴展，乙烯B罐因被燒烤出現(xiàn)塑性變形開裂，21：42左右，罐中液相乙烯突沸爆炸（BLEVE）。此次爆炸的破壞強度更大，被爆炸驅(qū)動的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周拋撒；乙烯B罐炸成7塊，向四外飛散，打壞管網(wǎng)引起新的火源，與乙烯B罐相鄰的A罐被爆炸沖擊波向西推倒，罐底部的管線斷開，大量液態(tài)乙烯從管口噴出后遇火燃燒。爆炸沖擊波還對其他管網(wǎng)、建筑物鐵道上油罐車等產(chǎn)生破壞作用，大大增加了可燃物的泄漏，火勢嚴重擴展，大火至當月30日4：55熄滅。 經(jīng)過調(diào)查取證、計算機模擬和技術鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出（約637立方米），溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。 間接原因 ：東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責任制不落實，灌區(qū)自動控制水平低。 此事故雖是操作員工的操作失誤造成的，卻難以掩蓋在企業(yè)、在一些主管部門、職能部門、甚至當?shù)卣踩a(chǎn)管理的缺失。 一個良性的化工企業(yè)都應該以此類事故作為教訓，并進一步落實整改措施。且起碼做到以下三點： 1）操作員工的責任心、技術水平和風險識別能力需進一步提高。 2）管理人員必須進行跟蹤監(jiān)督，提高崗位責任心。 3）加強安全生產(chǎn)管理制度，進行全程的安全監(jiān)控。 1991年江西上饒沙溪鎮(zhèn)特大中毒事故1991年9月3日，江西省上饒地區(qū)上饒縣沙溪鎮(zhèn)發(fā)生一起特大有毒氣體泄漏中毒事故，造成595人中毒，其中死亡37人，受災面積27萬平方米。 1．事故經(jīng)過 1991年9月2日下午，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的上饒縣個體戶一輛“日野”牌貨車，車廂上裝載一臥式槽罐(臨時性固定)，內(nèi)裝2．4噸一甲胺，從上海返回貴溪。車內(nèi)坐有司機謝某、貴溪農(nóng)藥廠儲運員鄭某和搭車的貴溪供銷貿(mào)易中心職工余某及其小孩共4人。9月3日凌晨3時左右，汽車行經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時，押車的鄭某因其父母家住該鎮(zhèn)，便違反有毒氣體運輸?shù)挠嘘P規(guī)定，要司機將汽車開進人口稠密的沙溪鎮(zhèn)新生街。在開往押運員鄭某家途中，距街口28米處，發(fā)現(xiàn)馬路右側(cè)有一高約0.5米、寬約二分之一馬路的礫石堆，司機謝某和押運員鄭某未下車察看路情，強行偏左行駛(此時仍為二擋車速)，致使罐體上部液相管閥門與左邊伸進馬路1.2米，粗85毫米，離地面高2.3米的桑樹杈相撞，導致閥門下部接管部位折斷。頓時，大量劇毒的一甲胺液體迅速汽化，并由斷口處噴出。車內(nèi)4人聞到異味后，立即離開汽車，邊跑邊喊，但因居民熟睡，只有部分群眾驚醒后跑離危險區(qū)域。槽罐內(nèi)2．4噸一甲胺迅速外噴，致使周圍23萬平方米范圍內(nèi)的居民和行人中毒。中毒人數(shù)總數(shù)達595人，其中當場死亡6人，到醫(yī)院接受治療的589人。在接受治療的傷員中，有156人因重度中毒住院。截至9月29日24時止，累計有37人因中毒過重經(jīng)搶救無效死亡，其中男性17人，女性20人。此外，現(xiàn)場附近牛、豬、雞、鴨等畜禽和魚類大批死亡，樹木和農(nóng)作物枯萎，環(huán)境被嚴重污染，給當?shù)厝嗣袢罕姷纳拓敭a(chǎn)造成了嚴重損失。 2．事故原因 (1)事故直接原因 押運員鄭某指使司機謝某將汽車駛離320國道線，開進沙溪鎮(zhèn)新生街，碰到桑樹枝干，掛斷車上槽罐液相管閥門，致使罐內(nèi)一甲胺全部外泄。鄭、謝的違章行為是造成這起事故的直接原因。 (2)事故間接原因 該起事故涉及的司機謝某和車輛均是貴溪農(nóng)藥廠臨時雇用的(個體)，而且是第一次裝運一甲胺，上崗前廠方未給予任何安全教育和培訓，司機缺乏運送易燃易爆、有毒有害危險品的安全知識，司機也不知道自己裝運的一甲胺有什么危險，更不知道國家對裝載、運輸這類危險有毒物品有什么規(guī)定和要求。 貴溪農(nóng)藥廠未按該廠企業(yè)管理標準，制定危險物品運輸安全措施；沒有對雇用的個體戶謝某去上海染料化工廠裝運一甲胺進行安全教育；沒有交待安全運輸注意事項；沒有發(fā)給必要的安全防護用具。貴溪農(nóng)藥廠的所作所為是導致這起事故發(fā)生的重要原因。 (3)事故技術因素 貴溪農(nóng)藥廠的這臺一甲胺運輸罐是1983年從遼寧錦西化機廠購買的。購進時是液化氣槽車(供生產(chǎn)新產(chǎn)品原料運輸用)，由于新產(chǎn)品不成功，該車停用。廠方為了使汽車部分得到充分利用，于1985年6月將車和罐解體，罐不用，車用于運輸。1988年2月農(nóng)藥恢復生產(chǎn)，一甲胺運輸槽罐不夠用，該廠于1988年6月份和鷹潭市鍋檢所聯(lián)系將原罐改造利用。7月份雙方簽訂協(xié)議，委托鷹潭市鍋爐壓力容器檢驗所改造。9月份改造完畢并經(jīng)該所檢驗合格并發(fā)給了使用證。1989年曾有一次在江山化工總廠運一甲胺時發(fā)現(xiàn)有泄漏現(xiàn)象。1991年1月9日該廠為防止泄漏，在原罐體的閥門上又增加了一只高440毫米的閥門和接管。正是由于此超高的新增閥門的接管部分撞到桑樹杈，使閥門根部折斷，造成了一甲胺外泄。 3．事故處理 根據(jù)調(diào)查認定，這是一起違章運輸化學危險物品的責任事故。 江西省人民政府于1991年10月12日向國務院行文報告事故調(diào)查及結案情況。其中，對責任的認定及對當事人處理情況如下： ①駕駛員謝某將汽車駛離320國道線，開進沙溪鎮(zhèn)新生街，在路況不好的情況下，車速較快，判斷不力，措施失當，車頂閥門碰到桑樹枝干，掛斷車上槽罐液相管閥門，致使罐內(nèi)一甲胺全部外泄。謝在這起事故中負主要責任。 ②駕駛員謝某違章運輸化學危害物品，違反了國務院發(fā)布的《化學危險物品安全管理條例》第35條、第36條和中華人民共和國交通部《汽車危險貨運運輸規(guī)定》第8.2條和第8.5條“運輸危險貨物的車輛嚴禁搭乘無關人員，途中應經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施；車輛途中臨時停靠、過夜，應安排人員看管”的規(guī)定。在該起事故處理中，給予黨紀處分。 ③采購員(押車員)鄭某，擅自指使司機將車開進沙溪鎮(zhèn)。違反了國務院發(fā)布的《化學危險物品安全管理條例》第36條“裝運化學危險物品的車輛(火車除外)通過市區(qū)時，應當遵守所在地公安機關規(guī)定的行車時間和路線，中途不得隨意停車”和中華人民共和國交通部《汽車危險貨物運輸規(guī)定》第8.2條“裝載危險貨物的車輛不得在居民聚居點、行人稠密地段、政府機關、名勝古跡、風景游覽區(qū)停車。如必須在上述地區(qū)進行裝卸作業(yè)或臨時停車，應采取安全措施并征得當?shù)毓膊块T同意。運輸爆炸品、放射性物品及有毒壓縮氣體、液化氣體，禁止通過大中城市的市區(qū)和風景游覽區(qū)。如必須進入上述地區(qū)，應事先報經(jīng)當?shù)厥小⒖h公安部門批準，按照指定的路線、時間行駛”的規(guī)定并造成特大事故。在該起事故處理中，鄭某受到開除廠籍處分。 ④供銷科副科長朱某沒有履行自己的安全管理職責，違反了國務院發(fā)布的《化學危險物品安全管理條例》第4條“生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸和使用化學危險物品的單位，必須建立健全化學危險物品安全管理制度”和中華人民共和國交通部《汽車危險貨物運輸規(guī)定》第9.1條“運輸、裝卸危險貨物的單位必須認真貫徹‘安全第一，預防為主’的方針，建立健全安全和消防管理制度，對管理、行車人員應進行安全消防知識的教育和業(yè)務技術培訓”以及第10.1條“運輸、裝卸危險貨物的單位，必須配備必要的勞動防護用品和現(xiàn)場急救用品。特殊的防護用品的急救用具應由托運人提供”的規(guī)定。在該起事故處理中，朱某受到開除廠籍處分。 ⑤貴溪農(nóng)藥廠廠長徐某主持全面工作，是安全生產(chǎn)第一責任人，未嚴肅認真地督促廠有關部門制定危險物品運輸安全措施，對運輸危險物品經(jīng)常雇用個體戶司機的安全教育督促檢查不力，負有領導責任。根據(jù)國務院發(fā)布的《化學危險物品安全管理條例》第39條“對違反本條例規(guī)定的有關人員，由有關主管部門視情節(jié)輕重給予行政處罰，構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任”和參照江西省人民政府贛府發(fā)[1989]49號文發(fā)布的《江西省職工傷亡事故調(diào)查處理辦法》第16條“有下列情形之一者，應對有關領導或人員從重處理”第六款“發(fā)生特大傷亡事故的”規(guī)定。在該起事故處理中，徐某受到撤職處分。 ⑥廠長助理陳某協(xié)助廠長負責全面工作，按照上述有關規(guī)定，給予降職、降級處分。 以上責任人構成犯罪的，交由司法機關依法追究刑事責任。 4．防范措施 這是一起違反安全規(guī)定導致的特大事故，其教訓極為深刻： ①違章作業(yè)、有章不循、隨意性現(xiàn)象是造成該起事故的主要原因。 ②企業(yè)安全教育工作不力，對化學危險品運輸管理工作松懈，安全環(huán)節(jié)嚴重失控。 ③牽涉在該事故之內(nèi)的鷹潭市鍋檢所，違反國家有關規(guī)定，從事與身份不符的活動，知法犯法，對該起事故的發(fā)生起了推波助瀾的作用。 ④國家在化學危險品運輸、儲存、使用方面的安全法規(guī)不夠健全，配套法規(guī)少，缺乏可操作性。 為防止類似惡性事故再次發(fā)生，要做到： ②嚴格控制危險有毒物品的生產(chǎn)、銷售、裝載、運輸、儲存、使用等各環(huán)節(jié)，涉及危險有毒物品管理工作的政府監(jiān)督、檢查機構一定要各司其職，依法把好各個關口，嚴格監(jiān)察，把可能誘發(fā)事故的隱患消滅在萌芽中。 ③要以本次事故為例開展安全生產(chǎn)教育，并進行必要的緊急防護知識教育。 ④督促、檢查企業(yè)(包括個體從業(yè)人員)執(zhí)行安全規(guī)定和制度的情況，對有章不循、明知故犯的要依法從重懲處，等出了事故再講安全已為時太晚。 1989年黃島油庫特大火災事故1989年8月12日9時55分，黃島油庫發(fā)生特大火災爆炸事故，19人死亡，100多人受傷，直接經(jīng)濟損失3540萬元。 1 事故經(jīng)過 1989年8月12日9時55分，黃島油庫 2.3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。14時35分，青島地區(qū)西北風、風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾分的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約1.5 m/h、溫度為150～300℃的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撒落在四周地面。15時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37 m處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30 m處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和1號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側(cè)1 m高的矮墻，進入儲油規(guī)模為 30萬m3全套引進日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周，烈焰和濃煙燒黑3個罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅；另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)；還有一部分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。 青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業(yè)消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。 在國務院的統(tǒng)一組織下，全國各地緊急調(diào)運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。 經(jīng)過5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅。 2 事故原因分析 2.1 直接原因 由于非金屬油罐本身存在缺陷，遭受對地雷擊，產(chǎn)生感應火花引爆油氣。 2.2 間接原因 1）黃島油庫區(qū)儲油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理 黃島面積僅5.33 km2，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區(qū)分布在不到1.5 km2的坡地上。早在1975年就形成了341000 m3的儲油規(guī)模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規(guī)模達到出事前的760000m3，從而形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區(qū)的自身安全留下長期重大隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。 2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改 黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物。這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯綜復雜，透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處、間斷處易受雷電感應，極易產(chǎn)生放電火花，如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孔直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。 3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數(shù)因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數(shù)低，極易遭雷擊 1985年7月15日，黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30 m高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點銹蝕嚴重。經(jīng)測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1.56Ω，遠遠大于0.03Ω規(guī)定值。 4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上 黃島油庫是消防重點保衛(wèi)單位，實施了以油罐上裝設固定消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺流量900噸/時、壓力784 kPa的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發(fā)生器。這次事故發(fā)生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、凹凸不平的山坡道，且無環(huán)形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農(nóng)民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫返鄉(xiāng)，致使油庫消防人員嚴重缺編。 5）油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞 自1975年以來，該庫已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》，而黃島油庫上級主管單位沒有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫。這次事故發(fā)生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計容量為5000 m3，而在施工階段，在原設計罐址上改建成10 000m3的罐。這樣，實際罐間距只有11.3 m，遠遠小于安全防火規(guī)定間距33 m。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱患通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發(fā)生時，始終沒有停用2號罐。事故發(fā)生時，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。 1988年英國北海阿爾法平臺爆炸事故1988年7月6日21時50分，英國北海油田派佩·阿爾法( PiperAlpha)油氣平臺發(fā)生多次爆炸和油氣火災，造成167人死亡。 事故簡介 派佩·阿爾法是一座固定式大型油氣平臺，位于英國北海水域，在阿伯丁海岸東北方177 km，水深144 m，建于1970年。油井平臺被建成用防火墻隔開的A、B、C、D4個模塊區(qū)域，平臺的頂部為宿舍生活區(qū)，可以容納240人。 派佩·阿爾法平臺是一個油氣收集設施平臺，通過高壓油氣提升管收集附近海域其他相鄰的2個油氣平臺生產(chǎn)的油氣，和自己平臺生產(chǎn)的油氣一起通過管道送到海岸上。 2個凝析油泵(G200A和G200B)位于甲板的下層，用來將來自油氣分離罐中的液態(tài)烴通過輸油管道送到海岸上。如果這2個泵不能正常運轉(zhuǎn)，派佩·阿爾法平臺和其他2個相鄰的平臺（Tartan和Claymore平臺）必須停止油氣生產(chǎn)、輸送。 凝析油泵的正上方是油氣壓縮C模塊區(qū)，相鄰的為控制室所在的D模塊區(qū)。用來隔開4個模塊的防火墻只能用來防火，耐不了沖擊波，不防爆。 過程描述 1988年7月6日早上，凝析油備用A泵( G200A)的電機和相連的工藝閥門都被隔離且上鎖了，因為有一項例行的維修工作要做。 維修工作中的一部分是拆下泵出口的安全泵PSV504檢驗。這個安全泵位于凝析油泵上方甲板的C模塊區(qū)，在凝析油泵所在的甲板上是無法看到的。 安全閥拆下檢驗工作一開始被認為會在當天的白班完成，所以安全閥的管口只是用臨時的法蘭封上，螺栓只是用手緊了一下，因此是不防漏的。 7月6日晚上交接班時，因沒有吊車，安全閥無法回裝，維修主管將工作許可票交回控制室，因看到工藝主管和操作人員正在討論，維修主管在工作許可票上寫上“未完成”就離開了，操作倒班人員關于安全閥的狀態(tài)信息也沒有交接。 21時45分，位于下層甲板上的在用凝析油泵G200B故障跳停，因看到一張未執(zhí)行的工作許可證，操作人員認為泵G200A的維修工作還沒有開始，于是解除了備用泵G200A上的工藝隔離，對G200A送電，啟動了泵G200A。因泵G200A的出口安全閥（位于B模塊）拆走，管口的盲法蘭螺栓未上緊導致大約有30~80 kg的可燃液體泄漏噴出。 22時，在C模塊區(qū)形成可燃蒸氣云并發(fā)生火災爆炸，爆炸摧毀了與C模塊區(qū)相隔開的防火墻，造成相鄰的D模塊區(qū)控制室的人員大量傷亡。 火勢迅速蔓延到Tartan平臺油氣提升管道區(qū)域，20 min后，約22時20分，大火燒壞來自海底的油氣提升管道，導致油氣提升管道破裂，大量油氣噴出著火。 22時50分，火勢加劇繼續(xù)迅速蔓延，派佩·阿爾法平臺自己的油氣采出的提升管道也發(fā)生爆裂，爆裂的碎片飛出800 m外，擊中一個小的救生快艇，除一人外，快艇上其余人員全部喪生。 相鄰的Tartan和Claymore平臺的操作人員也看到了派佩·阿爾法平臺上著火，但他們沒有停止向平臺輸送油氣物料，因為他們認為沒有海岸上人員的指令，他們不能停下油氣物料輸送。直到23時10分，這2個平臺才停止向著火的派佩·阿爾法平臺輸送油氣物料。但是火勢一直在持續(xù)，因為派佩·阿爾法平臺已有大量的油氣存在。 派佩·阿爾法平臺上的宿舍生活區(qū)域，是離火場最遠的區(qū)域，這時大量的人員都涌向此區(qū)域，等待直升飛機前來救援。但是平臺上著火的濃煙讓直升飛機無法降落。這個生活區(qū)沒有設計成防煙區(qū)，由于缺乏培訓，不停地有人在開、關與下方模塊區(qū)相連的隔離門，導致著火的濃煙竄進生活區(qū)域。一些人員試圖逃跑，但發(fā)現(xiàn)所有的逃生路口和救生船都被濃煙和火焰封住。部分人員從53 m高的平臺上跳人大海，被前來救援的船只救起，61人因此逃生成功，其他人員都因被困在一氧化碳的濃煙環(huán)境中，窒息死亡。 自第一次爆炸發(fā)生3h后，包括那個生活區(qū)在內(nèi)整個平臺全部被燒毀沉到海平面以下，只有鉆井平臺還保留在那里。3h的事故中，死亡167人，受傷66人，整個英國油氣產(chǎn)量減少了12%。 原因分析直接原因 保護裝置、警示系統(tǒng)或安全裝置被拆除。安全閥處的盲法蘭未上緊泄漏。壓縮機房內(nèi)的凝析油備用泵G200A上的安全閥拆下檢修，裝上一塊臨時盲板封住裸露的管口，但因為估計當天就能完成此項工作，所以維修人員對法蘭的螺栓只是用手擰了一下，并沒有用工具擰緊上死。一當天白班因沒有吊車導致安全閥沒有在當天白班回裝到位。當夜班在用泵G200B故障跳停不能啟動，備用泵G200A緊急啟動時，凝析油從未上緊的臨時盲法蘭處泄漏噴出，泄漏出大約有30~80 kg的可燃液體，形成可燃蒸氣云，遇明火在C模塊區(qū)著火爆炸。 系統(tǒng)原因 1．工作小組之間的溝通不夠。維修主管沒有將安全閥未加裝的信息傳達給夜班生產(chǎn)人員，白班和夜班之間沒有對安全閥維修作業(yè)的信息進行交接。安全閥校驗工作未完成，安全閥未安裝就位，但維修主管只是將安全閥的維修作業(yè)票放在了控制室，沒有和操作人員和生產(chǎn)主管溝通就離開了，導致夜班的生產(chǎn)人員不清楚安全閥的信息；有一張未執(zhí)行的工作許可票放在了控制室，，戶班和夜班的操作人員也沒有對這張未執(zhí)行的工作許可票的信息進行交接，造成夜班操作人員錯誤地判斷備用泵G200A的維修工作沒有開始進行，備用泵G200A的狀態(tài)是安全的，可以解除隔離投用。 2．裝置設備沒有檢查。夜班操作人員啟動備用凝析油泵G200A前沒有對相關流程進行確認。在看到一張未開展工作的維修作業(yè)票后，夜班操作人員誤認為維修工作還沒開始做，在啟動G200A前，沒有對現(xiàn)場G200A的相關流程進行檢查確認（泵G200A出口的安全閥位于甲板上方的c模塊區(qū)），緊急情況下匆匆啟動了備用凝析油泵G200A。 3．任務的標準、規(guī)范、程序缺乏。作業(yè)許可系統(tǒng)缺少嚴格的上鎖掛牌(LOTO)制度。派佩·阿爾法平臺有一套作業(yè)許可系統(tǒng)，但執(zhí)行上有欠缺，制度上不完善，有漏洞。在作業(yè)許可系統(tǒng)，沒有要求維修工作對相應的隔離系統(tǒng)上鎖，隔離系統(tǒng)單方面由生產(chǎn)工藝人員控制，維修工作人員對隔離系統(tǒng)沒有約束力。拆下安全閥的維修人員應有自己的鎖，鎖在泵G200A的開關上，這樣就會提醒夜班操作人員安全閥已拆走，夜班操作人員也不能對正在維修的泵G200A的電機解除隔離，也無法啟動。在作業(yè)許可制度的設計上存在雙重控制的漏洞。 4．技術設計不正確。模塊區(qū)域互相隔開，用的只是防火墻，沒有防爆抗沖擊能力。在模塊之間，尤其是生產(chǎn)區(qū)域的壓縮模塊C與人員工作區(qū)的控制室模塊D之間的防火墻不抗沖擊防爆，設計的風險識別階段對油氣設施的著火爆炸工藝風險分析( PHA)不夠，沒有執(zhí)行抗沖擊波的防爆措施。平臺上的宿舍生活區(qū)沒有防火防煙設計，平臺下層的油氣生產(chǎn)區(qū)域著火后，連接的隔離門不能有效阻止火災煙氣竄進宿舍生活區(qū)，沒有封閉的通風換氣系統(tǒng)。油氣管道及其他平臺框架設施沒有防火面耐高溫保護，在火災出現(xiàn)后，因油氣管道沒有防火耐高溫保護，管道失去強度破裂，更多的油氣泄漏，使著火面積擴大，火災后果嚴重惡化。 5．所采用的設計標準、規(guī)格或規(guī)范不正確。人員宿舍生活區(qū)域距離油氣生產(chǎn)裝置太近，沒有采用本質(zhì)安全設計。火災事故發(fā)生后，大量的濃煙很快蔓延到人員宿舍生活區(qū)，飛行員無法看清油井平臺上人員的位置及可降落的地點，使救援直升飛機無法降落著陸，實施救援。 6．對風險的分析或接受程序不妥。管理上容忍了重大隱患的存在。火災噴淋系統(tǒng)的水噴頭被灰塵堵死，著火時海水噴淋系統(tǒng)沒自動噴水滅火，管理上沒有對這一應急設施的隱患及時進行排查整改；應急設施（消防水泵）開關長時間隔離處于手動位置不能自啟動，潛水維修工作早已結束，但消防水泵的隔離（開關處在手動位）沒有及時解除，在應急管理上，人員的風險意識不夠；維修工作臨時在平臺的柵板上鋪設的橡膠墊子未及時拆走，使泄漏的油品不能漏到大海中，積聚在平臺上造成更大范圍的池火，延長了著火的時間，最終使平臺燒毀沉人大海。 7．對安全過程的監(jiān)督審核不夠。美國西方石油公司( OccidentalPetroleum Corporation)對裝置也執(zhí)行了例行的安全檢查，有相應的安全檢查記錄及審查報告，但執(zhí)行得不好。發(fā)現(xiàn)的問題很少，一些隱患沒有發(fā)現(xiàn)，如消防水噴淋管嘴被灰塵堵塞不噴水等。 8．對需要的技能或能力沒有進行有效的評估。平臺宿舍生活區(qū)人員的應急能力沒有相應的評估和事故演練。聚集在宿舍生活區(qū)的人員，缺乏應急響應的相應知識，不停地有人打開與著火區(qū)域相連接的隔離門試圖逃走，導致大量的濃煙竄人人群聚集的生活區(qū)，最終導致所有在此區(qū)域的人員全部窒息中毒死亡。 9．管理層、主管、員工的領導力對人員的支持不夠。緊急情況下缺乏管理層的應急操作授權。相鄰的Tartan和Calymore平臺的操作人員也看到了派佩·阿爾法平臺上著火，但他們在超過1 h的時間里沒有停止向Piper Alpha平臺輸送油氣物料，因為他們認為沒有海岸上人員的指令，他們不能停止油氣物料輸送。 事故教訓 事故發(fā)生后，英國聯(lián)邦政府立即下令組織調(diào)查，成立調(diào)查委員會，授權蘇格蘭行政法學院的卡倫爵士( Lord Cullen)組織調(diào)查，同時英國能源部牽頭組織技術調(diào)查。卡倫爵士調(diào)查組提出了106項整改建議，并由此促成了1992年的《海上平臺安全狀況報告法》(TheOffshore Installations (Safety Case)Regulations)的出臺。 此后，海上平臺經(jīng)營者都立即對平臺的設施和管理系統(tǒng)開展了全面的檢查和評估，包括改進作業(yè)許可系統(tǒng)、對油氣管道的隔離閥實現(xiàn)遠程控制、安裝油氣管道隔離保護設施、消除煙霧擴散風險、改進疏散逃生系統(tǒng)等。 1984年印度博帕爾農(nóng)藥廠異氰酸甲酯毒氣泄漏事故1984年12月4日美國聯(lián)合碳化物公司在印度博帕爾(Bhopal，Indian)的農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸甲酯(CH3NCO，，簡稱MIC)毒氣泄漏事故，造成12.5萬人中毒，6495人死亡、20萬人受傷，5萬多人終身受害的讓世界震驚的重大事故。 MIC是生產(chǎn)氨基甲酸酯類殺蟲劑的中間體，甲氨基甲酸萘酯是一種殺蟲劑。當發(fā)生緊急事件時，易燃、易爆性（受熱之容器易起劇烈之反應)、禁水性與毒性（本身劇毒且會產(chǎn)生劇毒的氫氰酸氣體及其他刺激性及毒性氣體）將為救災之主要考量因素。 印度對博帕爾事故進行了調(diào)查，調(diào)查結果認為聯(lián)碳公司在預防有害氣體泄漏的措施上存在嚴重問題： （1）1984年12月2日，為進行維修，關閉了設在排氣管出口處的火炬裝置。 （2）排氣洗滌器和通水軟管沒有及時投入運行。 （3）缺乏預防事故的計劃，對應付緊急事態(tài)毫無訓練。 （4）未向居民發(fā)出警報。 （5）警報與操作采用手動方式，而不是通過計算機進行控制。 （6）安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預計的氣體流量不相適應，在設計上存在著缺點和矛盾。 （7）冷凍系統(tǒng)呈閉止狀態(tài)，不能滿足低溫貯存條件，使MIC氣化后不能液化。 （8）對貯罐內(nèi)貯存的具有潛在危險物質(zhì)的相關特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。 （9）未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預防系統(tǒng)等。 異氰酸甲脂是制造農(nóng)藥“西維圖”和“涕滅威”的原料，以液化氣形態(tài)儲于罐內(nèi)，外泄時化為氣體，侵害人體呼吸道、消化器官、眼部，引起心血管病變，重者斃命，輕者失明或精神失常。 事故發(fā)生后，地下儲氣罐中的劇毒氣體異氰酸甲脂由于壓力過大泄漏，陣陣毒氣向市區(qū)擴散。熟睡中的市民被難忍的刺激氣味嗆醒，紛紛下床奪門奔逃。當天早晨，已有269人中毒身亡，3000頭牲畜倒斃，幾千人失去知覺送往醫(yī)院搶救。農(nóng)藥廠在漏氣后幾分鐘關閉設備，但30噸毒氣已經(jīng)彌漫于城市上空，全市80萬人口中至少有60萬人受到影響，其中12．5萬人中毒，今后將有更多的人死亡，5萬多人可能終生失明。 嚴重中毒者都是農(nóng)藥廠周圍貧民窟的居民，他們四處逃亡，有的一直跑到30千米外的市郊。一些人跑到半路撲地而死，行動遲緩的全家死于屋內(nèi)。離廠1千米的火車站，從站長以下50名站員全部身亡。全城一片混亂，逃難的人群塞滿通往郊外的公路，軍隊不得不在市郊設立臨時營地收容難民。 在醫(yī)院，擠滿雙目失明、口吐白沫、嘴巴起泡的求治者。殯儀館、療養(yǎng)院、急救站尸體堆積如山。截止1994年底，共有6495人死亡，2萬多人住院治療，5萬多人終生受害。中毒的孕婦大多產(chǎn)下死嬰。 印度政府調(diào)查團發(fā)現(xiàn)，總部設在美國的聯(lián)合碳化物公司在安全防護措施方面存在偷工減料的事實。該公司設在印度的工廠和設在美國本土西弗吉尼亞的工廠在生產(chǎn)設計上是一樣的，然而在環(huán)境安全防護措施方面卻采取了雙重標準。印度博帕爾農(nóng)藥廠只有一般的裝置，而設在美國的工廠除一般裝置外，還裝有電腦報警系統(tǒng)。另外，博帕爾農(nóng)藥廠建在人口稠密地區(qū)，而美國本土的同類工廠卻遠離人口稠密地區(qū)。 2010年印度中央邦首府博帕爾地方法院7日作出裁決，判定8名被告在25年前的博帕爾毒氣泄漏事故中有罪。 ；據(jù)印度媒體報道，博帕爾地方法院宣布，8名被告在25年前的毒氣泄漏災難中犯有疏忽導致死亡等罪。在被宣布有罪的8名被告中，包括當時發(fā)生毒氣泄漏的美國聯(lián)合碳化物公司在博帕爾工廠的董事長馬欣德拉和其他幾名管理人員。其中1名被告已經(jīng)死亡。美國聯(lián)合碳化物公司向印度政府支付了4．7億美元的賠償費。 1974年英國Flixborough鎮(zhèn)己內(nèi)酰胺裝置爆炸事故1974年6月1日16時許，英國Nypro公司發(fā)生爆炸事故，造成廠內(nèi)28人死亡，36人受傷，廠外53人受傷，經(jīng)濟損失達2.544億美元。 1 事故經(jīng)過 英國Nypro公司是一家以生產(chǎn)己內(nèi)酰胺和硫酸銨肥料為主的工廠，該公司環(huán)己烷車間有6座串聯(lián)式的氧化反應槽，以環(huán)己烷為原料制成己內(nèi)酰胺。1974年3月27日傍晚，反應系統(tǒng)中的5號氧化反應槽的碳鋼外殼發(fā)現(xiàn)150 cm長的裂紋，造成環(huán)己烷外泄，其原因為硝酸類物質(zhì)產(chǎn)生的應力腐蝕。值班人員向主管報告，經(jīng)同意后，開始降低反應系統(tǒng)的壓力和溫度，準備停車檢查泄漏點。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)5#氧化反應槽的內(nèi)襯、外殼皆產(chǎn)生相當程度的破裂，因此，決定拆下5號氧化反應槽檢修。 翌日早上，經(jīng)廠務會討論后，廠長與相關技術人員認為停車檢修需要3～6個月，而當時英國國內(nèi)對于己內(nèi)酰胺的需求甚急，不宜停工降低產(chǎn)量，決定將5號氧化反應槽搬離，并在4號和6號氧化反應槽間連接一根管線，暫時以5座氧化反應槽維持生產(chǎn)。 在拆下5號氧化反應槽后，隨即進行修復工作。在安裝4號和6號氧化反應槽間的連接管線時，施工人員沒有進行預先規(guī)劃設計，沒有繪制正規(guī)的設計工程圖，也沒有進行必要的工程應力詳細核算，僅在現(xiàn)場地面上以粉筆畫了一張簡單的修復工程圖，現(xiàn)場以鷹架支撐管子。由于兩個氧化反應槽間有高度差（約相差 35.5 cm），故采用三曲旁通管作為兩氧化反應槽間的連接管。原來氧化反應槽出口處的伸縮接頭管徑為720 mm，但當時廠內(nèi)只有管徑為510 mm的管線。施工人員經(jīng)粗略的計算，認為直徑510 mm的管線可以提供反應所需的流量，并按直管計算，認為其可以承受操作時的壓力，故決定以510 mm的管道取代720 mm的管道。三曲旁通管僅靠分成四點的鷹架支撐，結構上并不堅固（見圖1）。3月30日2時完成全部修復工作。 4月1日下午，現(xiàn)場進行打壓試漏，第一次測試以0.39 MPa氮氣測漏，發(fā)現(xiàn)有漏氣現(xiàn)象，工作人員降低壓力、查找漏點，未能查出確切的泄漏點，再度升高壓力，才找到漏點，拆下焊補后裝回原位。當日下午4時，進行第二次測試，以 0.88 MPa的氮氣試漏，無泄漏現(xiàn)象發(fā)生，便降低壓力將氮氣排出，恢復生產(chǎn)。 5月29日，反應系統(tǒng)再次出現(xiàn)泄漏，泄漏點位置在下部液面計處，將整個反應系統(tǒng)的壓力降低至0.15 MPa，并降低溫度使之冷卻，停工2天，進行局部修復工作。6月1日4時，再度開工。不久，環(huán)己烷的循環(huán)部分又發(fā)生泄漏，因此停止加熱，再度進行修補，至5時才開工。在6月1日7時換班時，值班主管未將泄漏修補情況向下一班值班人員交代清楚，因此下一班值班人員也未能引起足夠重視。 6月1日下午，開始有可燃性氣體外泄，但無人發(fā)現(xiàn)。將近16時，空氣中彌漫著大量的可燃氣體，并向外擴散。2分鐘后，可能在氫氣二車間遇點火源著火，隨即發(fā)生了爆炸。環(huán)己烷蒸氣云的爆炸導致2個替代的伸縮接頭因承受不當?shù)耐饬σ鹌屏汛烨B接4號和6號氧化反應槽的三曲管因爆炸而扭曲成“<”形掉落在地面。由此可以推斷出2個替代的伸縮接頭因承受不住當時的外力引起破裂彎曲，造成容器內(nèi)環(huán)己烷大量外泄。 根據(jù)計算，至少有42％的環(huán)己烷蒸發(fā)（體積膨脹到原體積的113倍），大量的液滴就成噴霧狀向外噴出。從臨時配管排放到大氣中的環(huán)己烷蒸氣，至少有 43噸以上。 專家根據(jù)爆炸的情況，推算出此次環(huán)己烷蒸氣云爆炸的威力相當于約 20噸TNT炸藥爆炸當量。環(huán)己烷泄漏在空氣中后燃燒，估計蒸氣云擴散籠罩范圍為一直徑600 m，高300 m的1600℃高溫氣體半圓球。爆炸前有目擊者曾聽到異常的聲音，隨即發(fā)生爆炸，大火籠罩全廠。火柱和煙霧高達160 m，50 km外也能聽到其爆炸聲。 在廠內(nèi)工作的人員有28人死亡（其中18人死于非防爆的控制室內(nèi)），36人受傷。廠區(qū)周圍6 km范圍內(nèi)亦有53人受傷，另有100余人受輕傷。廠內(nèi)設備幾乎完全損毀，另有1821棟房屋和167家商店及工廠遭受不同程度的破壞，估計損失達2.544億美元。 2 事故原因 1）維修過程無詳細的規(guī)劃 在發(fā)現(xiàn)5號氧化反應槽破裂需維修后，連接4號和6號氧化反應槽管線的設計，并不是由經(jīng)驗豐富的工程師負責，整個設計圖是用粉筆粗略地畫在現(xiàn)場的地上。氧化反應槽出口部分的法蘭原應配裝直徑720mm管線，卻以直徑510mm的管線代替，且對于此旁通管既未做強度計算，也未實施耐壓檢驗。事故發(fā)生后旁通管線彎曲成“<”狀掉落，原因是旁通管的安裝存在問題。依英國國家標準規(guī)定，為了使伸縮管能在管軸方向伸縮，應安裝伸縮接頭；為防止因內(nèi)部液體壓力所產(chǎn)生的軸向移動，應在伸縮管附近對伸縮接頭加以固定。但是，該廠并沒有按照標準正確地作業(yè)。 2）工廠的人事管理及生產(chǎn)工藝變更管理不良 根據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生前，公司內(nèi)有一位總工程師離職，職務空缺后并沒有人員接替這一職位。在移除5號氧化反應槽后進行4號、6號氧化反應槽暫時性連接工程時，這一職位空缺情況已經(jīng)影響了工藝動改。在改造前，應先進行必要的風險評估，以確保基本工藝和整體設計沒有被改變或破壞。該廠沒有工藝變更管理制度，工藝變更未進行風險評估，未制定詳細的施工方案，這是導致事故發(fā)生的關鍵因素。 3）值班人員交代不清 爆炸前，6月1日上午曾有一次換班，但上班值班主管并沒對下一值班人員交待凌晨的泄漏修補情況，導致下一班值班人員不了解情況，對修補后的設備疏于巡檢。 4）試漏時壓力設定不足 在修復后使用0.39 MPa的氮氣進行試漏時發(fā)現(xiàn)有泄漏，進行部分焊接修補，再以0.88 MPa的氮氣壓力試漏確定無泄漏，于4月1日再度運轉(zhuǎn)。但是，依據(jù)英國標準規(guī)定，試漏應以設計壓力的1.3倍以上的壓力進行水壓試驗。如果該廠當時使用1.18 MPa以上的壓力試驗，必然會立即發(fā)現(xiàn)缺陷處，這場事故或許就能避免。 5）不銹鋼管產(chǎn)生鋅脆化現(xiàn)象 化工廠鋅的來源一般為鍍鋅鋼材（如欄桿、階梯、通道等），或是廣泛用于保溫材料的鍍鋅鐵絲。當不銹鋼管受到應力（0.57 MPa）和高溫時，不用直接接觸，只要附近有含鋅物質(zhì)就會導致鋅脆化現(xiàn)象，使不銹鋼突然失效。因此，當不銹鋼材料承受高溫時，不銹鋼表面應仔細檢查或酸洗。事故發(fā)生后，在事故現(xiàn)場收集到的不銹鋼管有鋅脆化表面龜裂現(xiàn)象，經(jīng)研究，判斷是與分離器連接的210mm不銹鋼管線因含鋅物質(zhì)的存在產(chǎn)生脆化，發(fā)生龜裂。 6）硝酸鹽腐蝕反應槽 對碳鋼最具侵蝕性的物質(zhì)為硝酸鹽與堿性化合物。當碳鋼與上述可溶性鹽類接觸時，其硝酸根離子應當保持在100 ppm以下。否則，當金屬表面溫度超過50℃時，可溶性鹽類會結晶析出而導致應力腐蝕。經(jīng)專家鑒定，5號氧化反應槽外殼的裂紋是由硝酸鹽產(chǎn)生的應力腐蝕所致。事故發(fā)生前，當發(fā)現(xiàn)5號氧化反應槽有裂紋時，該廠未對其它氧化反應槽進行檢查，同時，也未探究其裂紋原因并采取措施。 7）廠內(nèi)建筑物、設備的布局不合理 死亡28人中有18人死于控制室內(nèi)，因為該廠控制室、實驗室、辦公室等皆位于爆炸中心點附近，且控制室是小木屋構造，而并非耐爆結構，在爆炸時被完全摧毀，人員死傷慘重。 8）該廠儲存過多的危險性可燃物質(zhì) 該廠事故當時儲存著1500 m3環(huán)己烷、300 m3石腦油、50 m3甲苯、120 m3苯、2046 m3汽油。而該廠經(jīng)過許可的危險物質(zhì)儲存量僅為32 m3石腦油、6.8 m3汽油。該廠儲存著大量未獲批準儲存的危險物質(zhì)是爆炸后造成連續(xù)10天大火的主要原因。 9）員工缺乏緊急應變能力 事故發(fā)生時，廠內(nèi)員工未馬上執(zhí)行緊急應變處理程序，他們只能做一些簡單的修復工作，各相關人員缺乏緊急應變能力的訓練。 |
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